Registreren

Op deze pagina vindt u toestemmingsformulieren voor de FSHD registratie met de bijbehorende informatiebrief in pdf-vorm. Kies op basis van uw leeftijd en situatie het juiste formulier:

Toestemmingsformulier voor kinderen tot 12 jaar

Toestemmingsformulier voor jongeren van 12-15 jaar

Toestemmingsformulier voor mensen van 16 jaar en ouder

Toestemmingsformulier voor mensen van 16 jaar en ouder onder toezicht

Het formulier voor mensen van 16 jaar en ouder onder toezicht is bedoeld voor mensen die wilsonbekwaam zijn. Als er sprake is van (alleen) financiële bewindvoering, dan kan het ‘gewone’ formulier voor mensen van 16 jaar en ouder gebruikt worden.

Let op: op dit moment werken wij aan een nieuwe versie van de informatiebrief en het toestemmingsformulier, deze zal begin december op de website geplaatst worden. Op het huidige formulier staat dat toestemming alleen per post ingestuurd mag worden, dit mag echter ook digitaal.

Zo gaat u te werk voor een digitale indiening:
1. klik hierboven om het toestemmingsformulier met informatiebrief te downloaden
2. vul bladzijde 7 en 8 in en plaats de benodigde handtekening
3. verstuur het toestemmingsformulier via het beveiligde contractformulier: www.radboudumc.nl/fshdregistratie.

Zo gaat u te werk voor het indienen per post:
1. klik hierboven om het toestemmingsformulier met informatiebrief te downloaden
2. print het hele bestand uit
3. vul bladzijde 5 tot en met 8 in en plaats de benodigde handtekeningen (op twee plaatsen)
4. bewaar bladzijde 1 tot en met 6 voor uw eigen administratie
5. stuur bladzijde 7 en 8 per post naar:

Vanuit Nederland (zonder postzegel):

    Radboudumc
    Secretariaat Neurologie, huispost 665
    T.a.v. FSHD registratie
    Antwoordnummer 540
    6500 VC Nijmegen

Vanuit het buitenland (met postzegel):

    Radboudumc
    Secretariaat Neurologie, huispost 665
    T.a.v. FSHD registratie
    Postbus 9101
    6500 HB Nijmegen
    Nederland

Nadat uw ondertekende toestemmingsformulier is ontvangen en verwerkt, sturen wij u een bevestigingsmail.

Neem alstublieft contact met ons op via registratieFSHD@radboudumc.nl als u:

  • een maand na verzending van uw toestemmingsformulier nog geen reactie per mail heeft ontvangen (controleer alstublieft ook uw spambox);
  • vragen heeft over de FSHD registratie of twijfelt of u deel wilt nemen aan de registratie.